La gestion de sinistre simplifiée par l'automatisation

18 milliards d'euros de prestations santé et prévoyance ont été versées en 2018, en hausse de 6 % par rapport à l'année précédente ⁽¹⁾. Les complémentaires santé ont affiché « une progression dynamique », d'après la Fédération française de l'assurance (FFA), alors que se met en place la réforme du 100 % santé (« reste à charge 0 »). Avec une population de plus en plus âgée et l'accroissement des maladies chroniques, les professionnels de l'assurance santé voient augmenter année après année le nombre de dossiers de sinistres santé à gérer et leur complexité.

Optimiser les processus de gestion des sinistres santé

Or, selon la société d'études Juniper research, près de la moitié des assureurs s'appuie raie nt toujours sur des processus manuels ⁽²⁾ et autant d'activités coûteuses (car lourdes, consommatrices de temps et sources d'erreurs). Ce qui affecte non seulement leurs coûts opérationnels mais aussi le service rendu à l'assuré… Alors que l'assuré attend un niveau élevé de service, assureurs, mutuelles, institutions de prévoyance et groupes de protection sociale ne peuvent plus se permettre de se reposer sur des processus opérationnels inefficaces dommageables pour l'expérience client.

La gestion et l'indemnisation du sinistre est aujourd'hui le talon d'Achille des assureurs, rappelle le think tank La Fabrique de l'assurance ⁽³⁾. En effet, « le traitement des demandes d'indemnisation est un facteur qui peut littéralement souder ou briser à jamais la relation avec le client. La gestion du sinistre est ce moment crucial o ù le client va mémoriser le soutien, bon ou mauvais, apporté.  »

Améliorer l'expérience client et réduire les coûts opérationnels

En pleine transformation digitale de l'assurance, l'automatisation et la robotisation des processus permettent non seulement de réduire les coûts opérationnels en matière de traitement des sinistres santé, mais aussi d'améliorer l'expérience assuré – clé de sa fidélisation.

Identification et extraction des données clés des justificatifs liés au sinistre santé (tels que les justificatifs de soins), vérification de leur conformité et de la complétude des dossiers, détection de fraudes documentaires, coordination des différents intervenants (gestionnaires, experts médicaux, validateurs…), saisies multiples entre applicatifs métier peuvent ainsi être automatisées – voire réalisées quasi sans intervention humaine, dans une logique « Straight Through Processing » (STP). « Alors que les activités de gestion ont longtemps été perçues comme un centre de coûts, la " centricité " client et la possibilité offerte aux assurés de communiquer via différents canaux imposent aux organismes complémentaires de proposer à leurs assurés une qualité d'interaction optimale, explique KPMG ⁽⁴⁾. Pour ce faire, il est indispensable que les gestionnaires bénéficient d'outils ergonomiques qui réconcilient l'ensemble des données que l'assureur détient sur l'assuré. »

60 à 70 % du traitement automatisable

Pour le cabinet-conseil McKinsey & Company, 60 à 70 % des activités liées au traitement d'un sinistre santé seraient d'ailleurs automatisables, permettant de réduire jusqu'à 30 % les coûts opérationnels d u traitement d'un dossier ⁽⁵⁾ ! Depuis plus de 15 ans, Santéclair oriente plus de 10 millions d'assurés dans leurs parcours de santé. Traitant pas moins de 2500 dossiers par jour, la société souhaitait moderniser et fluidifier ses processus de gestion des demandes clients, gagner en productivité et répondre plus rapidement aux assurés, aux praticiens et aux mutuelles partenaires. En combinant capture omnicanal et automatisation des processus, elle a ainsi pu réallouer 20 ETP sur des tâches à plus forte valeur ajoutée.

Sources :
⁽¹⁾ Fédération française de l'assurance, « Conférence de presse bilan 2018 & perspectives 2019 » (mars 2019)
⁽²⁾ Juniper Research, « Can RPA offer a better customer experience and lower costs? » (juillet 2019)
⁽³⁾ La Fabrique de l'assurance, « L'assurance face aux défis des nouvelles formes de travail » (décembre 2018)
⁽⁴⁾ KPMG, « Panorama des acteurs et nouvelles dynamiques de l'assurance santé en France » (octobre 2018)
⁽⁵⁾ McKinsey & Company, « For better healthcare claims management, thing "digital first" » (juillet 2019)